Dr. Diana Mihai, medic primar Obstetrica – Ginecologie, doctor în Științe Medicale, specialist în infertilitate de cuplu și fertilizare in vitro, cu competență în colposcopie
Sănătatea reproducerii și impactul celei mai frecvente infecții cu transmitere sexuală
Ce inseamnă sănătatea reproducerii?
Sănătatea reprezintă bunăstarea fizică, mentală și socială, nu doar absența unei boli sau a unei infirmități [1]. Sănătatea reproducerii include: educația sexuală, planificarea familială, evaluarea ginecologica anuala (vagin, col, uter, ovare, labii, sani), îngrijirea prenatală, cea din timpul sarcinii și cea post-natală precum și prevenirea infecțiilor cu transmitere sexuală (inclusiv HIV sau HPV). Totodata, serviciile care facilitează diagnosticarea și tratamentul bolilor sistemului reproductiv (fibroame, chisturi, malformatii congenitale, inclusiv cancerul de san și de col uterin) sunt elemente esentiale ale sanatatii reproductive. Nu în ultimul rând, avem și 2 subiecte tabu care sunt frecvent neglijate: disfuncțiile sexuale și infertilitatea. O disfunctie sexuala trebuie evaluata cu atentie (durerile la contactul sexual, lipsa lubrefierii, a orgasmului, a sensibilitatii si libidoului, sangerarile dupa contact, vaginismul, cistitele si vaginitele recurente dupa contact) si tratata ca orice alta patologie. Infertilitatea nu ar mai trebui nici ea considerata o „rusine” si cuplurile care dupa 1 an de viata sexuala neprotejata nu reusesc sa obtina o sarcina ar trebui sa stie ca vor găsi răspunsuri și tratamente la un medic specializat în tehnici de reproducere umană asistată.
Adolescenții și vizita la ginecolog
Subliniez faptul că informarea tinerilor ar trebui facută încă dinainte de începerea vieții sexuale, pentru a lua decizii corecte atunci când vor avea un partener, cu privire la prevenția unor sarcini nedorite sau prevenția bolilor cu transmitere sexuala[1]. Adolescentii ar trebui încurajați să gaseasca răspunsuri la întrebări adresându-se unui medic din cabinetul de planificare familialǎ, medicului specialist obstetricǎ-ginecologie, medicului de familie, asistentului medical, asistentului medical școlar, asistentului medical comunitar. Este greșit mitul că trebuie să te adresezi medicului ginecolog doar după începerea vieții sexuale. O discuție cu un specialist înainte de începerea vieții de cuplu ajută adolescenta totodată să știe la ce să se aștepte la primul contact sexual, să prevină abuzul acesteia și să știe că are suportul medicului în cazul în care apar întrebari sau dureri. De multe ori există rușinea de a discuta cu parinții, prietenii sunt în majoritatea situațiilor gresit informați și ei. iar adolescenta poate avea chiar o traumă ce va rezulta în vaginism deoarece este confuză și speriată. Fetele își încep din ce în ce mai devreme viața sexuală și deși dezvoltarea lor fizică este precoce de multe ori, emoțional și mental nu sunt încă pregătite. Observ acest lucru din întrebarile pe care le adresează pe forumuri sau pe rețele online și din faptul că suntem pe primul loc în România la numarul de mame adolescente și la infecția cu HPV.
Un subiect important de discutat cu specialiștii din domeniul sănătății este vaccinarea anti-HPV. În perioada dinainte de pubertate părinții sunt cei care au un rol major în această discuție cu medicul pentru a decide vaccinarea copilului, deoarece vaccinarea anti-HPV generează un răspuns imun optim atunci când este facută incepand cu 11 ani[1]. Și după această vârstă se poate administra vaccinul, până la 45 de ani, însă eficacitatea protecției poate scadea odată cu creșterea vârstei la care s-a efectuat vaccinul. Vaccinul se administrează atât fetelor, cât și băieților, nu exista posibilitatea ca acest vaccin sa determine infecția HPV, este intens studiat de mulți ani și oferă protecția pentru cel puțin 10 ani[2]. Este incredibil că există un vaccin împotriva cancerului, folosit pe scară larga în întreaga lume! Tinerii din România trebuie să fie informați despre acest lucru, precum și părinții acestora. Medicii de familie ar trebui informați mai bine cu privire la acest vaccin, deoarece ei ar trebui să îl recomande părinților care au adolescenți și să le ofere date corecte și încurajările necesare.
Cele mai frecvente infecții ginecologice și cum ne protejam?
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, 90% din cazurile de infecții vaginale sunt vaginita bacteriană (Gardnerella vaginalis) și Candidoza (candida albicans). Acestea apar ca urmare a dereglîrii florei vaginale, adică a perturbarii echilibrului dintre “bacteriile bune” și “bacteriile rele” care exista în mod normal în vagin. Simptomele sunt: usturimea vaginală, secreția vaginală modificată (culoare, cantitate, consistenta, miros), pruritul (senzația de mâncărime), urinarea frecventa sau dureroasa. Factorii de risc sunt: tratamentul cu antibiotice, parteneri sexuali multipli, dereglari hormonale sau boli transmise prin contact sexual neprotejat.
Pacienții mai tineri sunt mai afectați de infecții ginecologice și deoarece nu sunt educați cu privire la igiena intimă: contact sexual cu prezervativ (pentru a evita infectiile vaginale); urinarea dupa contactul sexual (pentru evitarea infectiilor urinare); mereu ștergerea și spălarea zonei intime se face dinspre anterior (uretra) spre posterior (anus), nu invers; nu se fac spălături în vagin deoarece distrug flora.
Alte infecții vaginale pot fi asimptomatice (fără modificari ale secreției vaginale, dureri sau disconfort), dar să cauzeze infertilitate daca nu sunt diagnosticate și tratate pe termen lung – cum ar fi infecția cu Ureaplasma sau Chlamydia. Infecția cu virus HPV poate fi și ea asimptomatica până în momentul în care determină leziuni la nivelul colului uterin și sângerari după contactul sexual. Din acest motiv este esențială vizita anuală la ginecolog și efectuarea testării pentru aceste infecții, pentru a le diagnostica și trata medicamentos, înainte de a determina modificari ce vor necesita tratament prin intervenții chirurgicale.
Prevenția infectiilor vaginale se poate realiza prin:
•Dieta echilibrată, evitarea fumatului sau a consumului frecvent de alcool: menține un numar normal de microorganisme vaginale.
•Folosirea lenjeriei de bumbac și evitarea hainelor stramte: astfel se evită creșterea excesivă a temperaturii și apariția umezelii în zona genitală. Lenjeria de tip tanga folosită constant crește riscul de a “plimba” bacteriile care exista în mod normal la nivelul anusului inspre vagin și vezica urinara și infectarea acestora.
•Consumul de antibiotice doar când este strict necesar: antibioticele omoara atât bacteriile “rele” cât și “bacteriile bune” din vagin și vor deregla flora, cu apariția de Candida sau Gardnerella
•Evitarea folosirii de produse pentru igiena intima (spray-uri, talc sau parfumuri) deoarece acestea pot afecta echilibrul florei locale.
•Evitarea spălăturilor in interiorul vaginului: dușurile pot distruge flora vaginală normală și echilibrul vaginal plus pot răspandi infecția de la vagin spre uter și trompele uterine, determinând apariția bolii inflamatorii pelvine.
Care este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală?
Infecția cu virusul uman papilloma (HPV) este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală[1]. HPV este atât de comun încât afectează peste 80% dintre persoanele active sexual, într-un interval de câteva luni până la cațiva ani de la debutul vieții sexuale[2]. Este important de stiut ca el se poate transmite de la o persoana la alta si doar prin contactul intim genital piele-piele, fara a exista penetrare[3]. Se poate transmite inclusiv cu prezervativul, desi folosirea acestuia ii scade rata de transmitere, insa incomplet. Singurul mod de preventie este deci prin vaccinare.
Adolescenții activi sexual au cele mai mari rate de infecție cu HPV, peste 50-80% având infecții în decurs de 2-3 ani de la inceperea vietii sexuale[4]. Adolescentele se infecteaza mai repede decat o femeie adulta deoarece colul lor este acoperit cu un tesut inca „imatur” (celule epiteliale columnare) in care virusul se fixeaza cu usurinta si persista mult timp [5],[6]. O femeie adulta, desi ia contact cu un virus HPV, de obicei organismul ei reuseste sa elimine din corp acest virus inainte sa produca leziuni, datorita sistemului imun si a epiteliului diferit de la nivelul colului. Leziunile apar in momentul in care una sau mai multe tulpini HPV persista mai mult timp in organism[7]. Acesta este inca un motiv pentru care insist ca adolescentele sa se vaccineze anti HPV inainte sa inceapa viata sexuala, fiind singurul mod care le va proteja de o infectie cu HPV si o posibila leziune. Deși este cea mai frecventă infecție cu transmitere sexuală la om, infecția cu HPV este cel mai adesea asimptomatică, rămânând subdiagnoticată. In momentul in care apar sangerari vaginale (de obicei dupa contactul sexual) deja virusul a produs o leziune la nivelul colului uterin. Inainte insa de a avea simptome, multe persoane (femei si barbati) nu stiu că au contactat infecția astfel pot transmite și altor persoane[8],[9]. Bărbații aproape întotdeauna nu au niciun simptom și transmit fără a ști virusul de la o parteneră la următoarea.Se estimează că în România peste 8 milioane de femei sunt la risc de a contacta HPV[1].
Nediagnosticat la timp și netratat, virusul HPV este agentul cauzator pentru aproape toate cazurile de cancer de col uterin (99%) și pentru majoritatea cancerelor anale (88%), vulvo-vaginale. Aproximativ 1 din 25 de cazuri noi de cancer la nivel mondial este cauzat de HPV în fiecare an, cu 660 de milioane de noi infecții anual[2],[3].
În plus, milioane de cazuri de veruci genitale sunt diagnosticate în fiecare an atât la femei, cât și la bărbați. 80% dintre bărbații și femeile diagnosticați cu veruci genitale raportează că boala provoacă un important impact psihologic asupra vieții lor și descriu sentimente de anxietate, depresie, durere și disconfort[4].
Este o informație importantă deci faptul că vaccinul la adolescenți este decontat complet de asigurare și poate fi efectuat gratuit cu cerere la medicul de familie.
Se pot vaccina și femeile adulte împotriva HPV sau e prea târziu dacă deja și-au început viața sexuală?
Desi majoritatea femeilor se infecteaza cu virusul HPV în adolescența, până la varsta de 25 de ani, s-a estimat că 25% dintre femeile diagnosticate cu cancer de col uterin ar fi dobândit infecția cu HPV si după vârsta de 35 de ani[1]. Astfel încât observam că este important să protejam și aceste persoane, care nu s-au vaccinat în adolescență. Din păcate ratele de vaccinare anti-HPV în rândul adolescentelor din România sunt scăzute, aproximativ 15% (11-18 ani), drept urmare vaccinarea împotriva HPV în rândul femeilor care au ratat această oportunitate în adolescență este recomandată.
Este dovedit că vaccinurile HPV oferă protecție consistentă și în cazul în care s-a depășit vârsta adolescenței, de aceea compensarea financiara parțială (50%) a vaccinului HPV și pentru femeile între 19-45 de ani este o veste foarte bună. Vaccinarea anti-HPV poate proteja femeile adulte împotriva cancerelor și bolilor cauzate de tipurile de HPV la care acestea nu au fost expuse[2]. În România, anual sunt diagnosticate peste 3300 de cazuri de cancer de col uterin și peste 500 de cazuri de cancere vulvo-vaginale[3]. Aceste paciente au un risc mare de a dezvolta și alte tipuri de cancere asociate infecției cu HPV. Pacientele cu cancer de col uterin (sau cervical) au un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta un cancer vulvo-vaginal, iar cele deja diagnosticate cu un cancer vulvo-vaginal au un risc de 14 ori mai mare de a dezvolta un cancer anal[1].
În plus, aproape 40% din femeile infectate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) vor avea, de asemenea, coinfecție cu mai multe genotipuri HPV[2].
Vaccinul este acum disponibil pentru a reduce riscul aparitiei cancerului de col uterin, dar acesta nu exclude participarea la screening (consult ginecologic anual si efectuarea testului Babes Papanicolau). Impreuna, screening-ul si vaccinarea vor oferi cea mai eficienta protectie contra cancerului de col uterin[3].
E important de menționat faptul că infecțiile cu HPV pot fi diagnosticate și în rândul adulților aflați în relații monogame, deoarece virusul poate ramane in organism perioade lungi de timp, ani de zile si sa se manifeste prin producerea de leziuni intr-un moment de scaderea a imunitatii.
Auzim des de răni pe colul uterin, ce sunt și ce le cauzează?
O „rană” reprezinta de fapt o leziune la nivelul colului uterin. Acestea sunt de mai multe tipuri -pot fi inflamatorii (cervicita – cauzata de o infectie sau de modificarea florei vaginale) sau pot fi leziuni cauzate de HPV (displazie). Leziunile cauzate de HPV pot fi cu grad scazut sau crescut de risc (riscul de a fi leziune precanceroasa sau canceroasa). Aceste leziuni trebuie investigate prin cel putin 3 metode: analiza Babes Papanicolau (ne arata anatomopatologic ce tip de celule sunt in acea „rana”), analiza de genotipare HPV (ne arată tulpina de HPV care este prezentă și care poate fi și ea cu risc scazut sau crescut) și colposcopia (vizualizarea la microscop a acestei leziuni cervicale). În cazul în care leziunea este suspectă se va completa analiza cu CINTECH PLUS (o analiză imunohistochimica care analizează markerii cancerigeni și gradul de virulență a virusului HPV prezent) și biopsia sau excizia chirurgicală a leziunii (care ne arată exact din punct de vedere histopatologic în ce stadiu este acea leziune).
Această „rană” nu dă simptome în majoritatea cazurilor și dacă pacienta nu merge anual la ginecolog poate să nu știe de existența ei și o va lasa netratată. În timp, netratată, această leziune (displazie) se poate transformă în cancer. Durerea și sângerarea și mirosul modificat apar în stadiile în care deja leziunea este avansată [1]. Displaziile cervicale sunt leziuni precanceroase ale colului uterin. Netratate, displaziile de grad înalt (CIN3), în proporție de până la 40% pot progresa în timp la cancer de col uterin invaziv[2].
Cum afecteaza infecția cu HPV sănătatea reproductivă?
Atunci când nu sunt tratate, multe infecții cu transmitere sexuală (ITS) pot duce la infertilitate[1].
În cuplurile heterosexuale, femeile transmit mai usor virusul HPV decât bărbații – transmiterea HPV de la femei la bărbați este mai mare decât de la bărbați la femei[2], iar odata infectați, virusul HPV ramane mai mult timp în corpul barbatilor – bărbații au o rată de eliminare a infecției cu 26% mai mică decât femeile[3].
Totuși, dacă femeia se infectează cu HPV pe parcursul sarcinii, nu s-a observat vreun efect asupra fatului, iar monitorizarea obstetricală se va face ca și la o femeie care nu are HPV[4]. Totuși, femeile însărcinate infectate cu HPV pot dezvolta veruci genitale voluminoase care contraindică nașterea naturală pentru a evita infectarea fatului, în acest caz fiind necesară nașterea prin operație cezariană. Un virus HPV prezent cu risc crescut poate determina și la o femeie însarcinată leziuni canceroase pe parcursul celor 9 luni de sarcină, în special dacă este prezent de mult timp. Din acest motiv, screeningul de rutină pentru cancerul de col uterin trebuie facut și înainte de sarcina și în timpul acesteia.[5]
Ce este testul HPV?
Testul HPV este folosit pentru a diagnostica infecția HPV. Se efectuează ca un test Babeș Papanicolau – pacienta se asează pe masa ginecologica, medicul introduce un specul în vagin pentru a vizualiza colul și cu o periuța specială atinge colul cu miscari circulare și recoltează celule care vor fi trimise la laborator pentru analiza. Rezultatul poate fi negativ (nu exista HPV) sau pozitiv (exista HPV) și vor fi detaliate tulpinile de HPV prezente, care pot fi cu risc scazut sau crescut de a cauza leziuni si cancer.
Referințe
1. https://www.who.int/westernpacific/health-topics/reproductive-health
2.https://insp.gov.ro/2023/02/01/sanatatea-reproducerii-dreptul-si-responsabilitatea-ta/
3. https://insp.gov.ro/download/cnepss/resurse_iec/boli_netransmisibile/cancerul_de_col_uterin/2019/1-Informare-SEPCCU-2019-final.pdf
4.https://www.acog.org/womens-health/infographics/you-can-protect-yourself-with-the-hpv-vaccine
5. https://insp.gov.ro/download/cnepss/resurse_iec/boli_netransmisibile/cancerul_de_col_uterin/2019/1-Informare-SEPCCU-2019-final.pdf
6. American Cancer Society, All about cancer. Cancer risk and prevention. HPV. https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/online-documents/en/pdf/flyers/hpv-take-a-shot-at-cancer.pdf.
7.https://insp.gov.ro/download/cnepss/resurse_iec/boli_netransmisibile/cancerul_de_col_uterin/2017/Brosura-L2-2017.pdf
8. Moscicki AB. HPV infections in adolescents. Dis Markers. 2007;23(4):229-34. doi: 10.1155/2007/136906. PMID: 17627058; PMCID: PMC3851097.
9. Castle PE. J Low Genit Tract Dis. 2004;8:224–230.
10. Ramachandran D et al. Cancers. 2021;13:5137.
11. Ramachandran D et al. Cancers. 2021;13:5137.
12. World Health Organization. Questions and answers about HPV vaccination: Information for parents and caregivers. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1453926/retrieve
13. Centers for Disease Control and Prevention. General HPV infection – basic fact sheet. https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm#print
14. https://hpvcentre.net/statistics/reports/ROU_FS.pdf
15. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660.
16. de Martel C, Georges D, Bray F, Ferlay J, Clifford GM. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e180-e190. doi: 10.1016/S2214-109X(19)30488-7.
17. Lee TS, Kothari-Talwar S, Singhal PK, et alCross-sectional study estimating the psychosocial impact of genital warts and other anogenital diseases in South KoreaBMJ Open 2019;9:e025035. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025035
18. Burger EA et al. J Natl Cancer Inst. 2020;112:955–963.
19. Meites E et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68:698–702.;Ferris DG et al. Papillomavirus Res. 2020;10:100202.; Tota JE et al. Clin Infect Dis. 2022;74:1247–1256; European Medicines Agency. GARDASIL 9. Accessed September 14, 2023. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/gardasil-9-epar-product-information_en.pdf.
20. https://ecis.jrc.ec.europa.eu/explorer.php?$0-0$1-RO$2-All$4-2$3-All$6-0,85$5-2022,2022$7-7$CEstByCancer$X0_8-3$CEstRelativeCanc$X1_8-3$X1_9-AE27$CEstBySexByCancer$X2_8-3$X2_-1-1
21. Gilbert DC, Wakeham K, Langley RE, Vale CL. Increased risk of second cancers at sites associated with HPV after a prior HPV-associated malignancy, a systematic review and meta-analysis. Br J Cancer. 2019 Jan;120(2):256-268. doi: 10.1038/s41416-018-0273-9. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30482913; PMCID: PMC6342987.
22. Pereira N, Kucharczyk KM, Estes JL, Gerber RS, Lekovich JP, Elias RT, Spandorfer SD. Human Papillomavirus Infection, Infertility, and Assisted Reproductive Outcomes. J Pathog. 2015;2015:578423. doi: 10.1155/2015/578423. Epub 2015 Nov 1. PMID: 26609434; PMCID: PMC4644557.
23.https://insp.gov.ro/download/cnepss/resurse_iec/boli_netransmisibile/cancerul_de_col_uterin/2017/Brosura-L2-2017.pdf
24. World Health Organization. The current status of development of prophylactic vaccines against human papillomavirus infection: report of a technical meeting, Geneva, 16-18 February 1999. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999. [1]
25. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: management. https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-management
26. https://www.healthline.com/health/sexually-transmitted-diseases/hpv-and-fertility#in-women
27. Malagón T, MacCosham A, Burchell AN, El-Zein M, Tellier PP, Coutlée F, Franco EL; HITCH Study Group. Sex- and Type-specific Genital Human Papillomavirus Transmission Rates Between Heterosexual Partners: A Bayesian Reanalysis of the HITCH Cohort. Epidemiology. 2021 May 1;32(3):368-377. doi: 10.1097/EDE.0000000000001324. PMID: 33625158; PMCID: PMC8012224.
28. Malagón T, et al. HITCH Study Group. Epidemiology. 2021, Sex- and type-specific genital human papillomavirus transmission rates between heterosexual partners: a Bayesian reanalysis of the HITCH cohort. Disponibil la : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8012224/
29.https://insp.gov.ro/download/cnepss/resurse_iec/boli_netransmisibile/cancerul_de_col_uterin/2017/Brosura-L2-2017.pdf
30. https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm
RO-NON-00975